Um portal para o usuário de plano de saúde

Mais de 50 milhões de brasileiros possuem convênio médico, ou seja, perto de 30% da população. Há cerca de mil operadoras atuando no Brasil (excluídas as da área odontológica), responsáveis por mais de 40 mil planos de saúde. O setor de saúde suplementar realiza algo em torno de 280 milhões de consultas médicas, 10 milhões de internações, 760 milhões de exames complementares e 50 milhões de terapias por ano. Tudo isso envolvido por um emaranhado de procedimentos burocráticos, coberturas, carências, faixas etárias e critérios de reajuste – estes frequentes motivadores de questionamento por parte dos usuários.

A Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo oferece ao seu público - todos os profissionais inscritos na OAB-SP e seus familiares - possibilidade de contratar planos de saúde coletivos por adesão nas condições inerentes ao modelo. As normas que os regem são as definidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Pela legislação, planos contratados antes de 1999 devem seguir o que estiver determinado em contrato. A partir de 1999, tanto os planos coletivos empresariais quanto os planos coletivos por adesão firmados com entidades de classe devem ter seus reajustes anuais negociados entre as partes contratantes baseada em dois fatores: inflação (reajuste financeiro) e sinistralidade, que é medida por índice que relaciona as receitas com mensalidade auferidas e despesas realizadas com benefícios em um determinado período, fornecendo o índice de utilização do plano. Cabe à ANS definir os reajustes dos planos individuais e fiscalizar a aplicação dos reajustes dos planos coletivos.

A sinistralidade contempla um princípio inerente ao campo securitário, no qual os convênios médicos podem ser incluídos: o do mutualismo, termo a significar simplesmente que um grupo de empresas ou de pessoas se une para suportar o prejuízo causado por um deles. Em linhas gerais, a sinistralidade é o limite de gastos da operadora de saúde sem comprometimento do seu equilíbrio financeiro decorrente da relação prêmio e custo.

O conhecimento do dispositivo da sinistralidade por parte dos beneficiários de planos de saúde pode, portanto, estimular a redução dos reajustes anuais, em prol deles próprios. Do que se deduz que a utilização indiscriminada, sem necessidade, do convênio médico revela-se contraproducente.

Cabe às estipulantes das apólices de planos coletivos por adesão ou empresariais auditar métodos de apuração e números das sinistralidades apresentadas pelas operadoras, apontar eventuais incorreções, negociar e obter índices de aumentos justos para sua carteira de beneficiários, a serem aplicados nas datas-bases estabelecidas em contrato.

Com esta página, a Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo pretende facilitar ao advogado o esclarecimento de dúvidas sobre leis e normas a que seu plano de saúde está submetido, bem como apontar o acesso a guias e cartilhas referenciais para bom uso do seu convênio. Tudo isso está disponível pelos links abaixo.